血液净化在脊柱关节炎中的应用

血液净化在脊柱关节炎中的应用

SPA是一组相互关联的既可侵犯脊柱、又可累及外周关节和关节周围结构的多系统炎性自身 病的总称。包括：AS，反应性关节炎(reactivearthritis，ReA)，PsA，炎症性肠病性关节炎(arthropathyof inflammatory bowe ldisease，IBD)，未分化脊柱关节炎和幼年慢性关节炎。赖特综合征(Reiter、syndrome，RS)是一种特殊临床类型的反应性关节炎。

SpA常用的治疗药物包括NSAIDs、DMARDs以及生物制剂等。SpA患者骶髂关节炎性浸润物中，含有CD4+和CD8+T细胞、巨噬细胞和大量TNF-αmRNA。点击 免费咨询我院专家 抢约专家号 优先就诊，免排队

外周关节的滑膜增生，并伴有淋巴细胞、纤维化和血管病灶。参与机体 应答的细胞在活化过程可产生一系列的分质，包括细胞因子、趋化因子和细胞黏附分子等，并与细胞表面表达的相应受体结合，进一步发挥 效应。

血液净化疗法能安全快速有效地去除致病成分，抑制 因子风暴，减低上述因子在脊柱关节病中的作用。对缓解病情进展，挽救患者生命及提高药物疗效能起到很好的作用，已经在SLE及RA等自身 疾病中获得良好的疗效。

血液净化治疗自身 病的疗法包括：血浆置换(plasma exchange，PE)、双重滤过血架置换(doublefiltration plasmapheresis，DFPP)、选择性白细胞分离方法(leukocyta-pheresis，LCAP)、粒细胞及单核细胞去除术(granulocyte and monocyte apheresis，GCAP)及 吸附疗法(immunoadsorption.IA)等。

ReA是指继发于身体其他部位感染的急性非化脓性关节炎。肠道或泌尿生殖道感染后的反应性关节炎 为常见。TNF抑制剂已经成功地用于治疗其他类型的SpA，如AS、PsA等。

但对ReA尚缺乏随机对照的研究验证TNF抑制剂对ReA有效性和安全性。一些小样本的开放研究或病例报道表明TNF抑制剂对ReA可能有效。

GCAP是一种体外循环过程中减少致病性中性粒细胞的血液净化方法M。Yoshifuku等w在2011年报道，对1例73岁的男性RS患者进行GCAP治疗。该患者的病变表现包括口腔溃疡、结膜炎、无菌性关节炎、尿道口及阴囊溃疡。

该患者患有糖尿病及高血压，对于糖皮质激素类药物及钙调碟酸酶抑制剂类药物使用禁忌。按照以往对于其他中性粒细胞皮肤病变应用GCAP治疗的成功经验，予该患者GCAP治疗。点击 免费咨询我院专家 抢约专家号 优先就诊，免排队

GCAP通过一个包含3xl04醋酸纤维素珠(CA)，治疗过程中通过在2个肘静脉建立静脉通道，引出血流后经过吸附柱后回到患者体内。治疗过程中无严重不良事件发生。

此患者的外周血表达Mac-1的中性粒细胞通过流式细胞术检测GCAP治疗前平均荧光强度为17.4，GCAP治疗后为12.4。经过5个疗程，每次间隔5d的GCAP治疗后，患者的红色斑瘆及阴茎、阴囊、后手背部皮肤溃疡显著改善。

腰部的疼痛视觉模拟评分(VAS)由10分降至0分，其他受累关节的疼痛VAS评分由8.5分降至2.5分。尿道炎、角膜上皮溃疡及结膜炎同样获得改善。NSAIDs在应用GCAP1周后获得停用。治疗过程中无严重不良反应出现。通过此次对于RS患者的成功治疗，GCAP对于难治性的皮肤病变和相关活化的粒细胞导致的疾病是一种很有希望的治疗方法。

2 IBD

IBD常伴有外周循环及组织中的白细胞水平升特殊情况下，中性粒细胞是第一种移行到炎症部位的细-，在此它们激活淋巴细胞引起炎性反应。GCAP作用于特殊类型的白细胞亚型，该亚型在炎性反应过程中担任有重要的关键角色。 近的研究表明GCAP还有 调节的作用。

Brescia等设计了2组IBD的患者包括伴有关节炎病变的患者进行GCAP治疗，IBD的传统治疗中涉及糖皮质激素及美沙拉嗪、生物制剂等药物，部分患者无法耐受药物不良反应或药物无效属于难治性患者，GCAP也许更适合。

整个试验观察入组16例回肠受累的患者，14例回结肠受累的患者，各进行5次每周1次GCAP治疗。5次治疗后评价治疗前及5次GCAP后的克罗恩病疾病严重程度评分(CDAI评分标准)，该评分涉及到关节炎、腹痛、肛周病变情况等，19例患者(63.3%)获得了临床缓解。

6个月时有16例患者(53.3%)维持临床缓解，9个月时13例(43.3%)患者维持临床缓解，12个月时，12例患者(40%)仍维持临床缓解。

FemdndezP6rez等"。12007年报道使用GCAP治疗IBD，治疗过程使用吸附柱为Adacolumn，吸附的通路主要为双侧射静脉或者使用中心静脉的双腔导管，吸附过程中的血液流量为30ml/min，每次合计进行1800ml的滤过量。

治疗分为诱导缓解阶段及维持巩固阶段两大部分，诱导缓解阶段每周进行1次GCAP治疗，维持巩固阶段为每月1次GCAP治疗。对于溃瘍性结肠炎(ulcerativecolitis，UC)的患者诱导阶段包括5次GCAP治疗，对于克罗恩病患者诱导阶段包括7次GCAP治疗。维持巩固阶段持续直到试验开始后第32周。

共18例患者人组(10例UC，8例克罗恩病)，其中10例为激素依赖型，8例为激素抵抗型。14例患者为难治型，4例为 抑制剂抵抗型。2例UC患者(由于严重的复发)及1例克罗恩病患者(由于不良反应)未能维持诱导缓解治疗。1例UC患者及3例克罗恩病患者在维持巩固阶段退出。

在完成诱导缓解治疗的患者中，有效率及缓解率在UC患者达到了87.5%，克罗恩病患者达到了71.4%，到32周后，有效率及缓解率在UC患者为75%，克罗恩病患者为42.8%。糖皮质激素停用率在克罗恩病患者为14.2%，克罗恩病患者为62.5%，主要的不良反应为血栓性静脉炎及晕厥，在完成了GCAP诱导缓解治疗的UC患者中，平均随访97.6周内无一例患者出现需要进行外科结肠切除术的病例。

在人体血液中2种主要的抗原提呈细胞亚型：浆细胞样树突状细胞(pDC)及髓系树突状细胞(mDC)，mDC可进一步分化为CDllc-mDC及CD16-mDC。在UC的患者外周血中，抗原提呈细胞表达显著的高水平的活化，同时缺乏不成熟的耐受性的抗原提呈细胞。

选择多参数流式细胞仪计算外周血中抗原提呈细胞及血清细胞因子在7例激素依赖或激素抵抗型的UC患者经过GCAP治疗后的血样，血样在治疗前，治疗后30、60min留取。

结果显示，每次GCAP治疗后可十倍地减少外周血中的CD16-mDC，PDC成2倍的减少，但CDllc-mDC仍保持不变。这些消耗在治疗开始后30min后达到并持续到了60min。CD16-mDC和单核细胞的减少与血清中TNF-α水平的下降及IL-10的水平的升高相关。

GCAP治疗的效果在外周血中主要体现在显著地降低了分泌TNF的CD16-mDC，从而达到治疗自身 病的目的。英夫利西单抗治疗克罗恩病可获得并维持缓解，但重复使用后可能出现无效。

GCAP选择性吸附活化性白细胞，可以作为生物制剂有效且安全的辅助治疗手段。Fukunaga等2010年报道1例33岁女性克罗恩病患者，使用英夫利西单抗后获得关节炎缓解，但持续使用第5次治疗前2周，关节炎症状再次加重。

第6次英夫利西单抗应用后患者接受每周1次GCAP治疗，GCAP配合英夫利西单抗治疗使患者获得疾病活动度持续改善。CD14+/CD16+髓样树突细胞是TNF-a主要来源，GCAP选择性吸附该细胞可以促进缓解及提高药物疗效。

3 AS

AS是以骶骸关节和脊柱附着点炎症为主要症状的疾病。与HLA-B27呈强关联。某些微生物(如克雷伯杆菌)与易感者自身组织具有共同抗原，可引发异常 应答。

所有患者均使用DFPP(每周1次，共3次)联合注射用重组人Ⅱ型肿瘤坏死因子受体-抗体融合蛋白(益赛普)治疗=DFPP：使用Plasauto-IQ血浆净化机，0P-08W血桨分离器和EC-30W.EC-40W血浆成分分离器(根据病情选择)，血流量80-120ml/min。

每次治疗血桨量为患者血浆容量的1.5倍。治疗前予地塞米松10mg静脉推注及非那根25mg肌肉注射预防过敏反应=治疗后所有患者在关节疼痛、晨僵方面均有不同程度的减轻，有效率100%。在功能改善方面，根据Amett的标准有2例患者改善2个等级，4例患者改善1个等级，1例患者无改善，有效率86%。ESR由(39±14)mm/1h降至(15±7)mm/1h。

对于生物制剂无效或有使用禁忌证的患者联合血液净化治疗能改善生物制剂的疗效，血液净化单用或联合生物制剂治疗SpA也能获得改善。

但目前临床试验观察病例数较小，实际临床应用中患者经济承受能力的要求等也影响着血液净化治疗在SpA疾病的开展，未来仍需更多的大规模临床试验证据来支持血液净化治疗在SPA疾病治疗中的地位。

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